DATOS BASICOS DEL ASOCIADO
Nombre *
 Cédula No *
Profesion
 Ocupacion
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F    M		 Fecha de Nacimiento
Dia Mes A?o
Dirección Residencia
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Ciudad Residencia *
 Departamento Residencia *
Dirección Oficina
 Teléfono
 Fax
Ciudad Oficina
Departamento Oficina
Correo Electrónico
Celular
¿El asegurado es el mismo asociado a Coomeva?    Si    No
Nota: Los campos marcados con asterisco (*) son de caracter obligatorio


DATOS BASICOS DEL ASEGURADO
Nombre *
 Cédula No *
Profesion
 Ocupacion
Sexo
F    M		 Fecha de Nacimiento
Dia Mes A?o
Dirección Residencia
Teléfono Residencia *
Ciudad Residencia *
 Departamento Residencia *
Dirección Oficina
 Teléfono
 Fax
Ciudad Oficina
Departamento Oficina
Correo Electrónico
Celular
Nota: Los campos marcados con asterisco (*) son de caracter obligatorio
Nota: Autorizo a cargar a mi cuenta Coomeva el valor de la cuota mensual del plan seleccionado.
        Asi mismo autorizo la renovacion automatica.

Plan tomado / Propietario
Cundinamarca, Eje Cafetero (Risaralda, Caldas y Quindio), Antioquia y Valle del Cauca
Planes 18 meses 12 meses 6 meses
Plan 1 $10.950 $10.000 $8.000
Plan 2 $20.400 $17.500 $13.500
Plan 3 $29.850 $25.000 $19.000
Plan 4 $39.300 $32.500 $24.500
Resto del Pais
Planes 18 meses 12 meses 6 meses
Plan 1 $8.250 $7.500 $6.000
Plan 2 $15.300 $13.500 $10.500
Plan 3 $22.400 $19.000 $14.500
Plan 4 $29.500 $24.500 $18.500
 
Plan tomado / Arrendatario
Cobertura 3 meses
Cundinamarca, Eje Cafetero (Risaralda, Caldas y Quindio), Antioquia y Valle del Cauca
Planes Prima Mensual
Plan 1 $8.500
Plan 2 $14.800
Plan 3 $21.100
Plan 4 $27.400
 
Resto del Pais
Planes Prima Mensual
Plan 1 $5.100
Plan 2 $8.000
Plan 3 $10.900
Plan 4 $13.800
 

   Desea recibir mas información sobre:
   Póliza de automoviles - AUTOMAS
Póliza para los profesionales de la salud - RCMÉDICA
Póliza del hogar - HOGARMAS
Seguro obligatorio de accidentes de transito - SOATMAS
Proteccion 100% en perdida total por da?os - PLAN 100%
Póliza educativa - PROTECCION EDUCATIVA
Servicio de asistencia integral en accidentes de transito - ASISTA
Póliza de proteccion patrimonial - TARJETA PROTEGIDA
Póliza de accidentes personales con anexo de desempleo e incapacidad temporal - PAGO SEGURO