Actualización de Datos - Medicina Prepagada
Nombre *
Apellidos *
Tipo de documento *
--------------------
Cédula de Ciudadanía
Cédula de Extranjería
Menor sin Identificación
Adulto sin Identificación
Número de Identificación Tributaria
Pasaporte
Registro Civil de Nacimiento
Tarjeta de Identidad
Número de documento *
Ciudad de nacimiento *
Fecha de cumpleaños *
Número de Hijos *
---
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Estado Civil *
-------------
Soltero
Casado
Divorciado
Separado
Unión Libre
Viudo
Otra
Dirección *
Ciudad Residencia *
Departamento *
Teléfonos de Contacto *
Celular
Correo Electrónico
Ocupación
-------------
Profesional Independiente
Profesional Empleado
Comerciante
Estudiante
Empleado
Ama de Casa
Menor de edad
Otros
Profesión
---
Administración de Empresas o afines
Ingeniería de Sistemas
Ingeniería Industrial
Ingeniería Mecánica
Ingeniería Electrónica
Ingeniería Eléctrica
Ingeniería Civil
Ingeniería Química
Otras Ingenierías
Medicina
Enfermería
Otras de la salud
Derecho
Licenciaturas en Educación
Licenciaturas en Idiomas
Otras Licenciaturas
Otra
Tipo de comida que le gusta
-----------------------
Típica Colombiana
Italiana
Oriental
Mexicana
Vegetariana
Arabe
Argentina
Otra
Medios de comunicación afines
--------------
Prensa
Televisión
Radio
Revistas
Internet
Otro
Tipo de música que disfruta
-------------------
Clásica
Salsa
Baladas
Rock
Rock en español
Vallenata
Otra
Sitios que frecuenta los fines de semana
-----------------------------
Restaurantes
Centros Comerciales
Cines
Parques de diversiones
Bibliotecas
Museos
Gimnasios / Zonas deportivas
Deporte Favorito
--------------------
Fútbol
Baloncesto
Voleibol
Golf
Tenis
Natación
Ciclismo
Otro
Hobbies
-------------
Lectura
Música
Baile
Deportes
Otro
Frecuencia uso de Internet
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Diario
Entre 2 y 3 veces a la semana
Una vez a la semana
Cada 15 días
Una vez al mes
Esporádicamente
Otra
Personas del grupo familiar
Nombre
Parentesco
Edad
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Padre
Madre
Esposo(a) / Conyuge
Hermano(a)
Hijo(a)
Otro
-----------------------
Padre
Madre
Esposo(a) / Conyuge
Hermano(a)
Hijo(a)
Otro
-----------------------
Padre
Madre
Esposo(a) / Conyuge
Hermano(a)
Hijo(a)
Otro
-----------------------
Padre
Madre
Esposo(a) / Conyuge
Hermano(a)
Hijo(a)
Otro
